Daratumumab และ Hyaluronidase (Darzalex Faspro, Johnson & Johnson) โหวตให้กับสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (FDA) (FDA) เพื่อแสดงให้เห็นว่าประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงมากกว่าความเสี่ยง

อย่างไรก็ตามโอกาสของ glofitamab (columvi, roche) สำหรับการกำเริบ/ทนไฟกระจายมะเร็งต่อมน้ำเหลือง B-cell ขนาดใหญ่ (R/R DLBCL) หลังจากที่คณะกรรมการเห็นด้วยกับ FDA ผลการพิจารณาคดีส่วนใหญ่ดำเนินการในเอเชียและไม่ได้ใช้กับผู้ป่วยในสหรัฐอเมริกา

Daratumumab และ Hyaluronidase (DARA SC) เป็นตัวเลือกบรรทัดแรกมาตรฐานสำหรับ MM ในตลาดสหรัฐอเมริกา แต่ปัจจุบันยังไม่มียาที่ได้รับการอนุมัติสำหรับ MM Precursor SMM การรักษามาตรฐานสำหรับ SMM นั้นตระหนักถึงการรอคอยหรืออ้างถึงการทดลองทางคลินิก

ในขณะเดียวกัน Glofitamab ได้เร่งการอนุมัติเป็นการบำบัดในรุ่นที่สามหรือใหม่กว่าของ R/R DLBCL โรชหวังว่าจะใช้ร่วมกับ gemcitabine และ oxaliplatin เพื่อให้การรักษาก่อนสำหรับโรคที่ไม่มีคุณสมบัติ

องค์การอาหารและยาได้ทำการพิจารณาคดีเนื่องจากมีความกังวลเกี่ยวกับการสนับสนุนการทดลองของทั้งสองแอปพลิเคชันคือ Aquila สำหรับ Dara SC และ Starglo สำหรับ Glofitamab

Starglo ในสหรัฐอเมริกา

Starglo ประเมิน Rituximab การแทนที่ glofitamab สำหรับการปลูกถ่าย R/R DLBCL ในบริบทของ gemcitabine และ oxaliplatin หลังจากติดตามอย่างน้อยชุดของการรักษาระบบโดยไม่มีการกำหนดอื่น ๆ ในบรรดาผู้ป่วย 274 รายการอยู่รอดโดยรวม (OS) การอยู่รอดที่ปราศจากความก้าวหน้า (PFS) และการอยู่รอดโดยรวม (OS) ของการตอบสนองที่สมบูรณ์ (CR) ของ glofitamab ได้รับการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญ

ปัญหาหลักขององค์การอาหารและยาสำหรับการทดลองคือผู้ป่วยเกือบครึ่งหนึ่งมาจากเกาหลีใต้ไต้หวันและจีนโดยมีผู้ป่วยชาวอเมริกันเพียง 25 คน คนอื่น ๆ มาจากยุโรปและออสเตรเลีย

เมื่อองค์การอาหารและยาเปรียบเทียบผลลัพธ์ของผู้ป่วยเอเชียกับผู้ป่วยที่ไม่ใช่ชาวเอเชียพบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ แม้ว่าประโยชน์ของระบบปฏิบัติการในเอเชียจะมีอัตราส่วนอันตรายที่รุนแรง (HR) (HR, 0.39) แต่แนวโน้มของระบบปฏิบัติการนั้นแย่ในยุโรปและสหรัฐอเมริกาและผู้ป่วยสีขาวและแนวโน้มของอัตรา PFS และ CR ที่ไม่ดีนั้นคล้ายคลึงกัน เหตุผลไม่ชัดเจน

“ องค์การอาหารและยาเกี่ยวข้องกับการขาดความสอดคล้องภายในในการทดลองใช้ Starglo และผลลัพธ์ในเอเชียดูเหมือนจะผลักดันผลการทดลองโดยรวม” หน่วยงานกล่าวในเอกสารการประชุม “การลงทะเบียนต่ำของผู้ป่วยในสหรัฐอเมริกาจำกัดความสามารถของหน่วยงานในการประเมินการบังคับใช้ผลการวิจัยต่อประชากรผู้ป่วยในสหรัฐอเมริกา” หน่วยงานกล่าวในเอกสารการประชุม

“นอกจากนี้องค์การอาหารและยายังระบุความแตกต่างหลายประการในปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยโรคและการดูแลสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการรักษาโรคในกลุ่มย่อยในภูมิภาคที่ไม่ใช่เอเชียและเอเชียที่นำมารวมกันคำถามเหล่านี้นำไปสู่ความไม่แน่นอนในผลลัพธ์ … ไม่ว่าจะเป็นผลลัพธ์ …

ในประเด็นอื่น ๆ องค์การอาหารและยาตั้งข้อสังเกตว่า rituximab/gemcitabine/oxaliplatin ไม่ใช่แขนเปรียบเทียบที่ดีสำหรับผู้ป่วยในสหรัฐอเมริกาเนื่องจากระบบการปกครองไม่ได้ใช้ในสหรัฐอเมริกาซึ่งอาจส่งผลให้การลงทะเบียนที่ต่ำกว่าที่ไซต์การศึกษาของสหรัฐอเมริกา

ผู้สนับสนุนการทดลอง Roche เน้นผลลัพธ์โดยรวมและความต้องการตัวเลือกการรักษา DLBCL อื่น ๆ ตัวแทนของ บริษัท ยังกล่าวอีกว่านอกเอเชียผู้ป่วย Glofitamab มีความเสี่ยงสูงต่อโรคมากกว่าผู้ป่วย rituximab ซึ่งมีแนวโน้มที่จะได้รับการรักษาด้วยการต่อต้านโรคหลอดเลือดหัวใจใหม่ (เช่นเซลล์ยานยนต์ T) มันแก้ไขจำนวนการลงทะเบียนของสหรัฐอเมริกาในระหว่างการแพร่ระบาดของการเชื่อมต่อ

ในที่สุด ODAC สนับสนุนหน่วยงานและการลงคะแนน 8 ถึง 1 ไม่สามารถใช้กับผู้ป่วยในสหรัฐอเมริกา

กับสมาชิกคณะกรรมการหลายคนผู้ร่วมอภิปราย Heidi McKean, MD, ผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกวิทยาชุมชน Heidi McKean, Sioux Falls, South Dakota เธอบอกว่าเธอโหวตและการทดลองไม่ได้ใช้งานเนื่องจากผลลัพธ์ที่ไม่สอดคล้องกัน … และตรงไปตรงมา –

ปัญหาเหล่านี้ใน Starglo ไม่ใช่เรื่องแปลก Richard Pazdur, MD ผู้อำนวยการศูนย์ FDA เพื่อความเป็นเลิศด้านเนื้องอกวิทยากล่าว

“น่าเสียดายที่หากคุณดูการทดลองด้านเนื้องอกวิทยาของเราทั้งหมดมีเพียงประมาณ 20% ของประชากรที่มาจากสหรัฐอเมริกาเราต้องการเข้าใจว่าทำไมเว็บไซต์จึงไม่ได้ลงทะเบียนในสหรัฐอเมริกาอาจเป็นไปได้ว่าไม่มีความสนใจเพราะอาวุธควบคุมไม่เหมาะสำหรับประชากรในสหรัฐอเมริกา” เขากล่าว

“ นี่จะเป็นพื้นที่ที่ศูนย์มะเร็งแห่งความเป็นเลิศกำลังมองหาอย่างรอบคอบผู้คนกำลังพัฒนายาการตลาดในสหรัฐอเมริกาดังนั้นจึงควรจัดการกับความสนใจของเราในสหรัฐอเมริกา” เขากล่าว

ชัยชนะของ Dara SC

ODAC ยังพิจารณาการทดลอง Aquila ซึ่งสุ่มให้ผู้ป่วย 390 SMM ให้กับ MM ที่มีความเสี่ยงสูงสำหรับ DARA SC หรือการตรวจสอบที่ใช้งานอยู่นานถึง 3 ปี

ในการติดตามค่ามัธยฐานของ 65.2 เดือนความเสี่ยงของการลุกลามของโรคหรือการเสียชีวิตใน Dara SC นั้นต่ำกว่าการตรวจสอบอย่างแข็งขัน 51% ที่ 5 ปี PFS ของ Dara SC คือ 63.1%การตรวจสอบที่มีประสิทธิภาพอยู่ที่ 40.8%ในขณะที่ระบบปฏิบัติการอยู่ที่ 93.0%, PFS ของ Dara SC และ 86.9%คือ 93.0%ในขณะที่การตรวจสอบที่ใช้งานอยู่ที่ 86.9%แม้ว่าการทดลองจะไม่มีแรงจูงใจเพียงพอที่จะแสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงที่สำคัญ

เกรด 3/4 การรักษาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เฉียบพลันสูงขึ้นด้วย DARA SC, 40% เทียบกับ 30% เพื่อชดเชยผลลัพธ์ที่เป็นบวก

ข้อกังวลหลักขององค์การอาหารและยาคือการทดลองได้รับการออกแบบเมื่อประมาณ 10 ปีที่แล้วโดยใช้แบบจำลองที่ล้าสมัยเพื่อเลือกผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อความคืบหน้า ด้วยรูปแบบความเสี่ยงในปัจจุบันมีเพียง 41% ของผู้เข้าร่วมเท่านั้นที่จะถูกจัดประเภทเป็นความเสี่ยงสูง 39% ของผู้เข้าร่วมเหล่านั้นถือว่าเป็นความเสี่ยงระดับกลางและ 20% มีความเสี่ยงต่ำ

“ สิ่งนี้ดึงดูดความสนใจไปที่การบังคับใช้ผลการทดลองใช้ SMM ที่มีความเสี่ยงสูง” องค์การอาหารและยากล่าวในเนื้อหาการประชุม

นอกจากนี้“ แม้ว่าการทดลองจะตรงกับจุดสิ้นสุด PFS หลัก แต่ความคืบหน้าของความล่าช้าก็คือ [multiple myeloma] ไม่มีการปรับปรุงที่สำคัญ นอกจากนี้ความแตกต่างที่สังเกตได้ระหว่างความคืบหน้าส่วนใหญ่เกิดจากความแตกต่างที่สังเกตได้ในพารามิเตอร์ทางชีวเคมีหรือห้องปฏิบัติการมากกว่าที่จะเกิดโรคที่มีอาการ

ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงทุกคนไม่ได้พัฒนาเป็น MM ดังนั้นหน่วยงานจึงมีความกังวลเกี่ยวกับการรักษาที่ไม่จำเป็นโดยเฉพาะอย่างยิ่งความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงและขั้นสูงกับ Dalatzumab

“ เนื่องจากข้อ จำกัด อย่างมีนัยสำคัญทางคลินิกของการค้นพบประสิทธิภาพและข้อ จำกัด ของความเป็นพิษสำหรับการรักษา DARA SC 3 ปีจึงมีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับรายละเอียดความเสี่ยงด้านสวัสดิการของผู้ป่วยที่มี SMM ที่มีความเสี่ยงสูง” หน่วยงานกล่าว

จอห์นสันและจอห์นสันคัดค้านการเน้นย้ำว่าจุดสิ้นสุดการทดลองทั้งหมดเป็นการยืนยันและผู้ป่วยไม่สามารถช่วยรอให้ MM ปรากฏโดยไม่ได้รับการอนุมัติจากยาเสพติด

Vincent Rajkumar ผู้เชี่ยวชาญ Myeloma ที่ Mayo Clinic ใน Rochester รัฐมินนิโซตากล่าวในนามของ บริษัท ว่าเมื่อเขากล่าวว่า SMM ที่มีความเสี่ยงสูงไม่เพียง แต่เป็นสารตั้งต้นที่อ่อนโยนต่อ MM แต่เป็นมะเร็ง

“ มันไม่มีอาการ แต่ไม่ใช่ก่อนทั่วไปมันเป็นมะเร็งจีโนมฉลาด [it is] มันแยกไม่ออกจากหลาย myeloma ” เขากล่าว

ในที่สุดการโต้แย้งของ บริษัท ก็ชนะวัน ODAC โหวต 6 ถึง 2 และ Aquila ให้หลักฐานเพียงพอที่จะสนับสนุนผลประโยชน์ความเสี่ยงที่ดีของ SMMS ที่ Dara SC

“ สำหรับฉันการเปลี่ยนแปลงคือการพิจารณาหลาย myeloma เป็นเนื้องอกมะเร็งและอนุญาตให้แพทย์และผู้ป่วยดูข้อมูลนี้และแทรกแซงก่อนหน้านี้ในทางเลือกของพวกเขา” McKean กล่าว

สมาชิกคณะกรรมการอีกคนคือ Christopher Lieu, MD, ผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกวิทยาทางการแพทย์ทางเดินอาหารที่ศูนย์มะเร็งมหาวิทยาลัยโคโลราโดที่มหาวิทยาลัยออโรร่า, โคโลราโด, ตกลง

“ ฉันหวังว่าผู้ป่วยและผู้ให้บริการสามารถเลือกที่จะพูดคุยสำหรับการอภิปรายถึงอันตรายที่น่าสนใจบทสนทนารวมถึงการมีความเป็นพิษในยานี้คุณมีโอกาสที่จะป้องกันการแตกหักที่เปลี่ยนแปลงชีวิตและการรักษาที่คุณอาจป้องกันหรือชะลอการรักษาอย่างน้อย

อย่างไรก็ตามสิ่งนี้จะนำไปสู่การรักษามากเกินไป “ จะต้องมีผู้ตรวจสอบทางชีวภาพหรือการแบ่งชั้นความเสี่ยงบางประเภทเพื่อให้ประชากรที่มีความเสี่ยงสูงนี้สมบูรณ์แบบ” เขากล่าว

องค์การอาหารและยามักจะปฏิบัติตามคำแนะนำของคณะกรรมการที่ปรึกษา

M. Alexander Otto เป็นผู้ช่วยแพทย์ที่มีปริญญาโทด้านการแพทย์และปริญญาวารสารศาสตร์จาก Newhouse เขาเป็นนักข่าวทางการแพทย์ที่ได้รับรางวัลซึ่งทำงานให้กับร้านข่าวสำคัญหลายแห่งก่อนเข้าร่วม Medscape Medical News อเล็กซ์ยังเป็นนักวิจัยด้านวารสารศาสตร์วิทยาศาสตร์ที่ MIT Knights อีเมล: aotto@mdedge.com–